行政复议申请书（格式文本）

　　申请人：姓名、性别、年龄、身份证号码、住址、职业、联系方式(法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务。)

　　委托代理人：（为自然人的，填写的信息上同申请人情况，为律师的，填写姓名、执业律所、联系方式）

　　被申请人：名称、地址、法定代表人姓名、职务。

　　申请人因不服被申请人_____年_____月_____日作出的__________具体行政行为，向__________机关提出复议申请。

　　行政复议请求：1.                       ；

　　                    2.

　　事实及理由

　　此致(受理复议申请的行政机关)

　　申请人：(签名或盖章)

　　年   月   日

　　附：1.申请书副本__________份;

　　　　2.证据__________份。